包头市医疗保障局2023年医保基金监管综合评价获评全区第一

老崔说事

包头市医疗保障局2023年医保基金监管综合评价获评全区第一

包头市医疗保障局在2023年全区医保基金监管综合评价中取得了第一名的好成绩。

2023年，包头市医疗保障局始终聚焦维护基金安全这一重要职责，坚持日常监管与专项整治相结合，坚持智能审核与现场核实相跟进，坚持行政执法与协议管理相衔接，持续保持打击欺诈骗保高压态势，打出基金监管“组合拳”,守好群众“救命钱”。

自治区医疗保障局采取“自评+互评”方式，包头市医保基金监管工作被评定为“优秀”等次，综合评价位居全区第一。

2024年5月15日，《中国医疗保险杂志》“地方医保工作快报”以“多措并举齐发力 筑牢基金安全监管网”为题介绍了包头医疗保障局基金监管工作经验做法。以下为刊登全文：

多措并举齐发力  筑牢基金安全监管网

为了守护好人民群众的“看病钱 ”“救命钱 ”，包头市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，加强基金监管能力建设，有序推进依法行政，综合运用多种监管方式，逐步形成常态化、制度化、规范化的医保基金监管工作体系机制。自 2019 年成立以来，共检查定点医疗机构1.04万家次，处理违法违规定点医药机构3283 家次，主动曝光1494 家次，追回基金及罚款共计 1.86 亿元。

一、完善工作机制，推动基金安全社会共治

一是组建监管队伍。包头市医保局组建“3+1 ”模式监管队伍，按市医保局、市医保经办机构、旗县区医保局分类，实施全域分级管理，规范监管流程，明确责任分工；同时组建医保基金专项检查工作专班，打破地域限制，调动各旗县区专职监管骨干力量，在常规检查之外针对重点问题开展专项检查，有效补充人员力量的同时有助于提高工作效率。

二是明确检查制度。为将监管工作做实做细，包头市医保局建立了日常检查与专项整治相结合的检查制度，同时接受上级飞行检查，形成以飞行检查为点、专项检查为线、日常监管为面三者有机结合的基金监管网络，对不同性质的问题采取不同的检查方式：2023 年日常检查定点医药机构覆盖率 100%， 同时针对医学美容、门诊统筹、住院、药采等项目开展专项整治，并对二级以下医疗机构进行联合检查。

三是推进综合监管。 自开展打击欺诈骗保专项整治以来，包头市医保局注重多部门协作，联合市检察院、市公安局、市财政局、市卫健委等部门组织开展打击欺诈骗保专项整治行动，落实行纪衔接、行刑衔接要求，开展联合检查。2021 年联合市公安局前往自治区内四个盟市开展重复参保核查；2022 年、2023 年向市公安局移送疑似欺诈骗保线索 7 件，其中 2 件立案受理；每年联合市场监督管理局开展“双随机、一公开 ”检查工作。

四是加强社会监督。通过医保基金监管集中宣传月与常态化宣传相结合，线上线下融合多措并举引导社会力量参与监督。依托电视台等传统媒体和短视频新媒体扩大宣传范围，畅通全市统一的举报渠道、聘请社会监督员，走进经办机构、定点医药机构、社区、农村进行法律法规知识宣讲。2023 年宣传月期间发放宣传资料 1 万余份；与融媒体中心开设“ 以案说法 ”栏目，在“ 包头医疗保障 ”微信小程序开设医保反欺诈专栏；组织开展现场宣教活动、召开市级医保基金监管警示教育集中约谈会；全市所有定点医药机构签署《维护医保基金安全定点医药机构承诺书》，并进行了信用承诺公示；组织拍摄主题警示教育片《寄生虫》获评全国医保基金监管“安全规范年 ”短视频大赛一等奖。

二、强化多项举措，织密基金安全监管网络

一是信息引领，强化数据赋能2023 年 8 月包头市获国家医保局批准成为医保反欺诈大数据应用监管试点，联合市工信等 6 部门印发《包头市医保反欺诈大数据应用监管试点工作方案》，构建包头门诊数据筛查模型和住院数据筛查模型，以线下现场核查与线上数据筛查衔接的方式，形成监管闭环，加快推进大数据在医保基金监管中的应用；建立数据筛查机制，通过内置审核规则，对已结算的数据全面进行筛查。

二是系统监控，远程跟进处置。包头市医保局充分利用智能监控系统，以医保和卫健政策、临床规范和指南为依据，将临床知识体系和医保费用审核要求相结合，综合对医保费用进行智能审核。截至目前，通过智能监控系统对 2.1 万条疑似违规数据进行审核，确认违规基金 226 万元。

三是实地检查，及时取证落实。为确保检查效果，通过不打招呼、突击行动、集中检查的方式开展检查，检查前通过数据分析研判常见违规问题，确定检查对象和重点内容；检查中通过核查病历及费用明细、比对进销存数据等，重点检查超限用药、串换项目、重复收费等常见违规问题；对需进一步确认的问题，实地走访查看科室诊疗，与相关医务人员进行深入探讨、听取解释说明；检查后严格落实主体责任，举一反三，不断健全完善管理机制。

四是参与飞检，提升稽核水平。包头市医保局接受过 6 次 国家医保局、自治区医保局飞行检查，并于 2021 年开始持续 选派业务骨干参与国家和自治区飞检。在参与飞检的过程中，进一步厘清典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，为强化日常监管、防范同类问题系统性频发提供参照借鉴，同时也提升了监管队伍的专业检查能力和统筹协调能力。

五是实施考核，强化内部监督。成立内部审计工作领导小组，依托内控规程和内审工作，加强内部全流程管理，严格考核各级经办机构的费用审核、政策落实情况，提高医保经办机 构的规范服务能力。

三、规范行政执法，营造法治化营商环境

一是推进依法行政，规范文明执法。随着《医疗保障基金使用监督管理条例》的颁布，行政执法成为医保人新的必修课。为尽快跟上法治化建设的步伐，包头市医保局系统地学习、解读医保相关法律法规，围绕执法源头、过程、结果等抓关键、 抠细节，在不断学习的过程中逐步加强执法人才培养，2023 年全系统有 100 余人获得行政执法资质，切实提升了监管人员行政执法水平。与此同时，还结合医保监管实际先后编制了医保领域《企业行政合规指导清单》《涉企“免罚轻罚 ”和不予实施行政强制措施清单》，刚柔并济，持续优化法治营商环境。

二是推行负面清单，加强源头治理。针对监管过程中查处的各类违法违规行为，包头市医保局以问题为导向，坚持预防在先，结合定点医药机构对医保政策法规理解不透彻、把握不到位的情况，梳理编辑了《医保常见违规情形负面清单告知书》，帮助定点医药机构及其工作人员答疑解惑，进一步增强医保参与者的“底线意识 ”。

三是开展以培代训，提高执法水平。2023 年成立医保基金专项检查工作专班，由市级统筹、旗县区共济调配执法人员 20 人，分批次、跨区域参与 3 次专项检查活动，通过“ 以查代培 ”“ 以案代训 ”的方式，推进执法人员培训和执法实务、交叉检查等工作有效结合，切实促进市区（旗县）两级监管水平同质化、规范化、标准化。

四是规范协议管理，明确事权划分。联合卫健、市场部门印发《关于进一步优化医保经办服务事项并强化监管工作的通知》，规范准入标准、简化经办流程、优化服务环节；在自治区统一协议基础上，制定符合包头实际的 3 个专项协议，明确市级和旗县区两定机构监管事权划分。（来源于《包头医疗保障》微信公众号）

责任编辑：崔顺立