抗癌日记45

青青草

与爱同行2009-6-28
     三维适形放疗（3?dimensional conformal radiationtherapy，3DCRT）最大优点是可使肿瘤获得比常规放射治疗高得多的剂量，而肿瘤周围正常组织的照射量显著减少。本研究为3DCRT的临床Ⅰ期试验，旨在通过剂量逐步递增，获得NSCLC患者能耐受的最大剂量(MTD)并观察放疗的急性毒副作用。

  1资料和方法

  1.1病例入组标准年龄18～75岁;卡氏评分≥70;体重近3月来下降＜10%；经组织学或细胞学证实的NSCLC;国际抗癌联盟1997年分期为ⅡB～Ⅲ B期(除外N3期及恶性胸水)。

  1.2方法自2004年10月～2005年12月间共有25例患者纳入本课题，其中ⅡB 3例，ⅢA 16 例，ⅢB 6例，男20例，女5例，中位年龄60岁，鳞癌20例，腺癌4例，细支气管肺泡癌1例。

  1.3放射治疗放射治疗分前胸后背相对野常规照射和3DCRT加量照射两个阶段。

  常规放疗剂量为40Gy/4周。3DCRT加量照射范围为计划CT上可见的大体肿瘤。剂量递增方法为根据接受≥20 Gy照射的肺占总肺体积百分比的不同分为35% 3组。每组按3周递增，每周照射5天：35%从2.25 Gy/次递增至2.75 Gy/次，即每周递增0.25 Gy。
2结果

  2.1剂量水平完成情况除2例患者在照射至81.25 Gy和77.5 Gy时出现Ⅲ级急性放射性肺炎终止放疗外，其余23例患者均按放疗计划完成放疗计划，最高剂量已递增至85 Gy。

  2.2急性放射反应Ⅰ、Ⅱ级急性放射性食管炎发生率为73.9％（17／23），有1例Ⅲ级急性放射性食管炎发生(4.3%),Ⅰ、Ⅱ级急性放射性肺炎发生率为60.9％（14／23），Ⅲ级为8.6％（2／23）。

  2.3肿瘤即期疗效CR率为8.6％(2/23），PR率为60.9％(14/23)，SD率为30.4％（7／23），总有效率为69.6％（19／23）。放射性肺纤维化发生率：Ⅰ～Ⅱ级86.9%（20/23）。全组中位生存时间20月，1年生存率为78.3%；1年局控率为83%；1年远处转移率为30.4%。
3讨论

  由于3DCRT能够使肿瘤受照射高剂量区域集中，降低周围正常组织的受照剂量，而增加剂量可以提高NSCLC的局部控制率，所以Wurstbauer等[1]对85例NSCLC患者应用三维适形放射治疗技术治疗，肿瘤剂量86.1 Gy（80.0～94.5 Gy），1及2年生存率分别为64%和32%。国内吴开良[2]等报道了NSCLC三维适形放疗的临床Ⅰ、Ⅱ期剂量递增实验，50例Ⅱ～Ⅲ B期NSCLC先常规分割照射4.2周后(42Gy/21次)，用三维适形技术进行肿瘤加量，3 Gy/次，肿瘤总剂量递增水平分别为69、72、75和78 Gy。结果为全组中位生存时间22月，1、2年生存率分别为70%、47%。放射生物学表明在常规放射治疗的一个多月过程中，残存的肿瘤细胞会出现加速再增殖，在肿瘤细胞出现加速再增殖时，给予比常规放射治疗更高的剂量，能够抑制肿瘤细胞的再增殖。头颈部肿瘤和食管癌的加速再增殖出现于放射治疗后的3～4周，鉴于NSCLC同样为上皮来源的肿瘤，推测NSCLC的加速再增殖也可能出现于常规放射治疗的中后期，该课题通过后程剂量的逐步递增，抑制加速再增殖，提高分割剂量，达到提高肿瘤局部控制率的目的，全组中位生存时间20月,最高递增剂量已达85Gy，MTD尚未获得，治疗近期结果令人鼓舞，放射后期毒副作用及远期疗效有待进一步观察。

    适形调强放疗联合NP方案同步与序贯治疗中晚期非小细胞肺癌的疗效观察
蒋晓东，宋大安，张为明，吴谨
连云港市第一人民医院肿瘤放疗科,江苏 连云港（222002）
[摘要] 目的：比较适形调强放疗联合NP方案同步与序贯治疗中晚期非小细胞肺癌的临床疗效。方法:选择不能手术的中晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者80例，随机分成同步组和序贯组各40例。放疗采用适形调强放疗，化疗方案为盖诺+顺铂（NP方案）。结果：（1）治疗总有效率：同步组75%，序贯组45%，两组比较有显著性差异（P1.2.1 化疗方法 用盖诺+顺铂方案（NP方案），盖诺25mg/m2,第1，8天静脉推注，顺铂30 mg/m2，第1~3天静脉滴入，化疗前后用地塞米松5mg静脉推注预防静脉炎，并常规水化、止吐。21天为1个周期，序贯组先化疗2个周期后开始放疗，放疗结束后再化疗2个周期结束；同步组放化疗同时进行，化疗也是4个周期。
1. 2.2 放疗方法 采用适形调强放疗
1.2.2.1 CT模拟定位和CT扫描
用Somarton 4 Plus 双螺旋CT扫描机（Siemens公司）做CT模拟定位和CT扫描。扫描图像的范围从胸廓入口至肋隔角水平，扫描层厚为0.5cm，全部病例均做增强扫描，完成扫描后，图像资料经网络系统传输到STAR2000（北京大恒公司）治疗计划系统。
1.2.2.2 IMRT的治疗计划系统
STAR 2000是一个三维逆向治疗计划系统，整个IMRT的治疗计划在STAR中完成。其中:包括病人信息资料、图像资料注册、影像图像融合、解剖结构的确定、处方剂量的授予、优化与剂量计算、结果的显示等步骤。
.2.2.3 勾画靶区
按照STAR2000三维逆向治疗计划系统提供的ICRU 50号文件标准，根据影像的解剖结构逐层勾画出肿瘤体积（Gross Tumor Volume，GTV）和/或亚临床病灶（Clinical Target Volume，CTV），然后勾画出邻近敏感器官结构。正常肺组织受量用V20作评估。
1.2.2.4 处方剂量和计划的确认
对肿瘤和/或亚临床病灶的靶体积分别给出目标剂量，然后对邻近敏感器官给出限度的最小剂量、最大剂量和照射百分体积，治疗计划系统自动设计方案并自动优化，然后选择最理想的计划实施治疗，所有病人都采用全程适形调强放疗，靶区剂量采用200cGy/次、5次/周的常规分割，总剂量为66 Gy。
1.3 疗效观察及毒性评定 按WHO肿瘤疗效评价标准评价近期疗效 分为完全缓解（CR），部分缓解（PR），无变化（NC）和进展（PD）。放射治疗和化疗毒副反应按WHO肿瘤治疗毒性反应标准评价。两组病例均在治疗完成后4周评价疗效，以治疗前、治疗后4周胸部CT进行对比分析评价近期疗效。
2 结果
2.1 近期疗效（表1） 治疗所需时间同步组为84天，序贯组为140天，前者明显少于后者，两者比较有显著性差异（P2.2 不良反应
近期毒性反应以骨髓抑制为主，同步组稍明显，均需用集落细胞刺激因子（G-CSF）支持方能完成治疗。序贯组在化疗 2个周期后大多亦需G-CS支持。因白细胞下降未能按时化疗，同步组8例，序贯组4例。胃肠道反应对症治疗后均能耐受，不影响治疗，两组均有4例患者出现静脉炎。但对症处理后好转，未影响治疗。肝肾功能损伤不明显，放射性食管炎常见，但能耐受，未发生严重放射性肺炎。 3 讨论
肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，早期肺癌大多无症状而不为患者所察觉，中晚期肺癌大多数已不适合手术或因其它原因不能手术。因而只能选择放化疗。放疗是中晚期非小细胞肺癌的主要治疗手段。多年来，单纯的放射治疗其5年生存率仅5%-10%[1] ,而应用三维立体定向放射治疗技术后提高了局部肿瘤剂量，肿瘤的局部控制率得到改善，疗效有所提高[2] 。而随着新的化疗药物的出现，化疗效果也较前提高。NP 方案是治疗非小细胞肺癌常用的一线方案，对肺癌的总有效率达30%-50%[3][4] 。尽管如此，单纯放疗或化疗后仍有大部分患者不能治愈，失败的主要原因仍然是局部未控和远处转移。
于是有人将放疗和化疗结合在一起行综合治疗,并取得了较单纯放化疗更高的治疗效果。但是放化疗的时间安排，可以是序贯、同步、交替，目前尚无确切依据证明何者最好，而多数研究认为同步放化疗在提高局部控制率和远期生存率方面更好[5] ，是目前治疗中晚期非小细胞肺癌的主要治疗手段和发展趋势。
我们对已失去手术机会的80例中晚期非小细胞肺癌患者采用同步和序贯的方法进行治疗，研究结果表明同步组治疗在对肿瘤的有效率方面高于序贯组，毒副作用可耐受，无治疗相关性死亡，取得了很好的近期疗效。根据本研究，同步放化疗的主要优势表现在：放射治疗主要杀伤处于G2、M、G1期的癌细胞，对S期作用弱，而化疗可作用于各期癌细胞，两者联用可互补；化疗后肿瘤缩小，局部血供改善，乏氧细胞减少，放射敏感性增加；化疗后肿瘤缩小，可使放射治疗的靶区缩小，减少正常组织损伤，放疗并发症减少；有些化疗药物，特别是铂类和长春花碱类有放疗增敏作用。铂类可以阻断放疗致肿瘤细胞DNA双链断裂的再修复，长春花碱类如诺维本可以将肿瘤细胞阻滞于G2-M期，而该期又是放射线最敏感的时期，故二药连用有明显的放疗增敏作用。
国内在放化疗综合治疗中大多采用以铂类为主的化疗方案和常规放射治疗相同步，所以患者的毒副反应较大，治疗很难进行下去。近年来，随着三维适形调强放疗（简称调强放疗）在临床上的应用，使放射性高剂量区与肿瘤靶区的立体形状一致，并且能够使靶区内的剂量分布均匀一致，因而能够导致放疗强度的进一步提高和周围正常组织并发症的减少。这就在理论上为放化同步治疗的顺利进行、减轻患者的毒副反应、提高疗效提供了依据。目前有学者单独应用调强放疗治疗晚期肺癌，其疗效均较单纯的放疗和化疗好，且毒副反应轻，[8]但这些报道病例数较少，结果尚不完全一致，总的治疗效果也不能完全令人满意，也未见将目前最好的调强放疗和主流的NP化疗方案同步应用的报道，因此我们进行了这样的研究，得到了很好的近期效果，调强放疗有效地保护了周围的正常组织，减少了放疗的副作用，未增加化疗所致的毒副反应，明显提高了病人的治疗耐受性，远期生存率正在随访之中。
适形调强放疗和化疗两者有机地结合，有效地控制了全身转移灶，提高了局部控制率，该方案是治疗中晚期非小细胞肺癌的有效方法，值得在临床推广。
    老公的舌头好了。我们放下心来。

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