零容忍！包头通报35家定点医药机构，共计追回医保基金3118.27万元

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核心提示
包头市医疗保障局为看好老百姓的“看病钱”“救命钱”加强我市医疗保障基金监管推动打击欺诈骗保工作常态化、长效化始终保持打击欺诈骗保的高压态势

● 2021年，包头市医疗保障局结合巡查审计、投诉举报、智能监控以及上级交办的违法违规线索，不断加强稽核检查工作，截止5月底，共计追回医保基金3118.27万元。
● 对群众关注度较高的、基金增长较高、存在可疑医药服务行为的定点医药机构进行重点检查及突击夜查，共检查181家，其中定点医疗机构64家，定点零售药店117家。
检查中发现35家定点医药机构存在：挂床住院、分解住院、串换药品、违规用药、超标准收费、重复收费、多记耗材使用数量以及违规收取静脉置管护理费等违规医药服务行为。
对存在违规医药服务行为的22家定点医药机构负责人进行了约谈，并对其余13家定点医药机构进行了处罚，共查处违规基金100.5万余元。

● 截至目前，共有1473家定点医药机构签订了《维护医保基金安全定点医药机构承诺书》，并承诺将所涉及违规基金在自查自纠完成后，主动退回医疗保险基金账户。
● 推进定点医药机构2020年度年终考核工作，部署完成1416家定点医药机构的现场考核工作及2876名工作人员医保知识测试，对在考核中存在违规行为的4家医药机构，进行了停网处理。

● 自2021年3月开始，对2020度、2021年1月-4月包头市城镇职工基本医疗保险参保人员在我市定点医疗机构发生的住院费用进行智能审核。2020年度涉及违规56家医疗机构，违规病例数4910条，违规明细数5149条。
2021年1月，涉及违规41家医疗机构，违规病例数471条，违规明细数507条；2月，涉及违规42家医疗机构，违规病例数340条，违规明细数366条。3月，涉及违规62家医疗机构，违规病例844条，违规明细数918条；4月，涉及违规48家医疗机构，违规病例数338条，违规明细数356条。……
2021年6月10日下午，包头市医疗保障局组织召开全市定点医药机构医保基金支付对账会议。这次会议的主要目的是分析总结全市医保基金运行情况、对定点医药机构的支撑保障情况和目前医保与定点医药机构的账目情况。

▲会议现场
包头市医疗保障局党组书记、局长陈铁英；市医疗保障局党组成员、副局长侯存峰；市财政局、市卫健委分管领导；市医疗保险服务中心、基金科、职工科、稽核科、信息化管理科相关负责人；定点医疗机构院长、分管副院长、医保科负责人及定点零售药店负责人参加了当天会议。

▲会议现场

会议通报了2021年以来全市定点医药机构基金支付情况、定点医疗机构住院相关数据的变化与趋势并进行对账，稽核检查及违规基金追回情况以及智能监控结果及基金追回情况。
包头市医疗保障局党组书记、局长陈铁英指出，各定点医疗机构要紧紧围绕“严格控制医疗费用不合理增长，保基本医疗、保待遇落实、保基金收支平衡”这个中心，认真总结和推广工作中的好经验、好做法，深入分析和整改存在的问题，对存在的问题及时研究、及时解决，全心全意做好医疗保障服务管理工作。
一、强化四种意识，进一步提升服务质量

一要强化责任意识，切实履行好定点医疗机构工作职责。作为医保体系的重要组成部分的定点医疗机构要做好医保服务工作，提升服务水平，正确处理“医、保、患”三方关系，这是做好医疗保障工作的关键因素之一。《医疗保障基金使用监督管理条例》（下文简称“条例”）已于今年5月1号施行，在工作中，各定点医药机构要承担起基金安全运行的法律责任，服务群众的社会责任，合理诊治的道德责任，规范运营的诚信责任。

二要强化制度意识，用制度约束不规范医疗行为。各定点医疗机构要完善学习、管理制度，严格按章办事，建立并完善参保病人住院登记制度，加强住院管理，完善病程记录，提高病历质量。认真落实自费项目告知签字工作，督促临床医师对参保住院病人采取的诊疗措施，尽量在基本药品目录和基本诊疗项目范围内选择。因病情需要超出基本药品目录或者诊疗项目的，要实施告知制度并经病人本人或其家属签字同意。

市级和旗县区医保部门要采取实时监控手段，对正在住院的参保病人进行抽查，发现违规行为及时制止、通报并做出相应处理。对群众举报或者在日常检查中发现的严重违规行为，特别是利用职务之便编造假病历、出具假票据，骗取或者套取医保基金的，要严肃查处，绝不姑息迁就。

三要强化费用控制意识，严格控制住院医疗费用过快增长。各定点医疗就构要监督临床医师严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗项目，坚持因病施治，合理用药，合理检查，实行梯度用药原则，严禁开大处方、开人情方、开搭车药。严格控制检查治疗费用，对参保病人，在确保诊疗效果的前提下，尽可能采用费用相对低廉的检查和治疗手段。要严格控制参保病人出院带药量。

四要强化服务意识，提高服务质量和水平。在门诊和住院部的醒目位置，用图型标明“参保病人就诊流程”，让参保群众一目了然。设置基本医疗保险政策咨询点，安排熟悉政策业务的工作人员随时接受参保群众的政策咨询。

二、要严格履行服务协议，确保做到“四不”

即不在药店里将生活用品、保健食品等其他非药品串换为药品刷卡销售；不向参保人员销售假药、劣质药和过期失效药品；不给参保人员刷卡套现；不留置参保人员社会保障卡。

两级稽核部门一经查实，不但要通报批评、限期整改，而且还要按照《条例》有关条款进行相应的处罚。对连锁经营的定点零售药店，要加强对分店的管理，总部必须设立医保机构。

三、细化协议、强化管理，进一步提高管理质量和服务水平

今后，医疗保障工作的重中之重，就是对定点医疗机构的挂床住院、分解住院、冒名住院、不合理收费等违规行为的查处上，以此严格控制基金支出不合理增长，防止医保基金流失。

一是深入开展打击诈骗保专项治理。巩固基金监管高压态势，按照国家、自治区医保局的统一部署，按照新颁布实施的《条例》要求，联合相关部门深入开展打击欺诈骗保专项治理工作，针对市级、县级医疗机构、乡镇卫生院、定点零售药店、诊所（村卫生室）等不同监管对象多发、高发的违规行为特点，逐一排查全市定点医药机构，实现对定点医药机构现场检查全覆盖，切实取得专项治理实效。

二是推进综合监管，促进部门联动。继续取得卫健、财政、人社、公安、市场监管、审计、民政、税务等部门的支持，建立综合监管的部门联动工作机制，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。建立案情报告制度，积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件。

三是提升监管能力。创新监管方式，探索通过政府购买服务引入会计事务所、审计事务所等第三方社会力量参与监管。促进行政监管和经办管理相互补充，形成合力。

四、以案为戒、完善制度，开创医疗保障工作新局面

维护医保基金安全是每个管理人员和定点医疗机构的责任和义务，自2018年9月起，国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，并组织开展飞行检查，依法依规查处一批欺诈骗取医保基金案件。

在今后，包头市医疗保障局将进一步加大对定点医药机构的监督稽核管理，严格贯彻落实《条例》，严厉打击各类骗取医疗保险基金的违规行为，特别是对有组织的骗保行为要严打，以保障医保基金的安全运行。《条例》的颁布实施，更进一步明确了医保部门执法权，我们将按照《条例》规定，不断促进医保监管与刑事司法有效衔接，对欺诈、特别是恶意骗保行为保持零容忍。


来源：昆都仑区医疗保障